Modulo di consenso al prelievo di sangue

Nome

Cognome

Data di nascita

Date

Indirizzo completo

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Comune

Provincia

CAP

Numero di telefono

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Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Allergie note

Assunzione regolare di farmaci

Reazioni precedenti durante prelievi o procedure simili

Difficoltà di accesso venoso o svenimenti pregressi

Dettagli aggiuntivi (facoltativi)

Dichiaro di aver compreso finalità e modalità del prelievo di sangue

Dichiaro di aver fornito informazioni veritiere e complete

Autorizzo il personale sanitario a procedere al prelievo

Accetto il trattamento del campione per l’uso dichiarato

Confermo di aver potuto porre domande e di aver ricevuto risposte adeguate

Nome e cognome del dichiarante

First NameLast Name

Fascia oraria preferita

Esigenze di accessibilità o assistenza

Preferenza di ricontatto per chiarimenti

Contatto alternativo facoltativo

First NameLast Name

Recapito del contatto alternativo

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