Modulo incidente collisione carrello elevatore
Compila questo modulo per segnalare in modo completo un incidente con carrello elevatore e fornire tutte le informazioni utili alla gestione interna dell’evento.
Dati dell’incidente
Data dell’incidente
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 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Ora dell’incidente
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Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Luogo esatto dell’incidente
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Reparto o area di lavoro
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Descrizione sintetica dell’accaduto
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Tipo di collisione
*
Please Select
Carrello elevatore contro scaffalatura
Carrello elevatore contro pedone
Carrello elevatore contro altro mezzo
Carrello elevatore contro struttura fissa
Carrello elevatore contro merce/materiale
Altro
Presenza di feriti
*
Sì
No
Gravità percepita dell’evento
*
Lieve
Moderata
Grave
Molto grave
Condizioni ambientali o operative rilevanti
Area messa in sicurezza dopo l’incidente
*
Sì
No
Dati del mezzo e delle persone coinvolte
Tipo di carrello elevatore
*
Please Select
Frontale
Retrattile
Laterale
Commissionatore
Transpallet elettrico
Altro
Identificativo interno del mezzo
Stato del mezzo al momento dell’incidente
*
Please Select
In servizio
In sosta
In manovra
In carica
Guasto
Altro
Nome e cognome dell’operatore
*
First Name
Middle Name
Last Name
Qualifica o mansione dell’operatore
*
Numero approssimativo di persone coinvolte
*
Sono presenti testimoni?
*
Sì
No
Nomi dei testimoni
Contatto lavorativo dei testimoni
Descrizione di altri mezzi o oggetti coinvolti
Danni, azioni e follow-up
Descrizione dei danni a persone, merci, infrastrutture o attrezzature
*
Fotografie o allegati
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Azioni immediate intraprese
Area messa in sicurezza
Personale informato
Intervento di primo soccorso
Sospensione temporanea attivitÃ
Segnalazione al responsabile
Altro
Necessità di manutenzione o verifica tecnica
*
Sì
No
Da valutare
Necessità di intervento del responsabile
*
Sì
No
Da valutare
Suggerimenti per prevenire il ripetersi dell’evento
Stato della segnalazione
*
Please Select
Aperta
In lavorazione
In attesa di verifica
Chiuso
Escalated
Note finali
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