Modulo di diagnosi dei disturbi del sonno

Modulo di diagnosi dei disturbi del sonno
Compila questo modulo per descrivere i sintomi, le abitudini e i fattori che influenzano il tuo sonno, così da raccogliere informazioni utili per un primo inquadramento.
Anagrafica e contesto generale
Nome e cognome
NomeCognome
Età
Fascia d’età
Sesso o genere
Città o provincia di residenza
Recapito di contatto
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Professione o attività principale
Motivo della compilazione
Sintomi e abitudini del sonno
Quali sintomi del sonno sono presenti?
Altro
Con quale frequenza si presentano i sintomi?
Da quanto tempo sono presenti i disturbi del sonno?
Orario abituale di coricamento
Ora Minuti
AM/PM Option
Orario abituale di risveglio
Ora Minuti
AM/PM Option
Durata media del sonno per notte
Qualità percepita del sonno

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1 is Molto scarsa, 10 is Ottima
Quanto sono intensi i difficoltà ad addormentarsi?

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1 is Minima, 10 is Molto intensa
Quanto sono intensi i risvegli notturni?

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1 is Minimi, 10 is Molto intensi
Quanto è intensa la sonnolenza diurna?

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1 is Minima, 10 is Molto intensa
Quanto è intenso il russamento?

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1 is Assente o lieve, 10 is Molto intenso
Quanto sono frequenti o intensi i sogni vividi o gli incubi?

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1 is Rari, 10 is Molto frequenti
Fattori associati e stile di vita
Consumo di caffeina
Uso di alcol e nicotina
Altro
Uso di dispositivi elettronici la sera
Altro
Attività fisica abituale
Turni di lavoro
Altro
Sonnellini diurni
Livello di stress percepito

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1 is Molto basso, 10 is Molto alto
Cambi recenti nella routine
Fattori ambientali del riposo
Altro
Dettagli aggiuntivi su abitudini o difficoltà che influenzano il sonno
Storia clinica e informazioni utili al percorso
Disturbi o condizioni già noti che possono influire sul sonno
Altro
Farmaci o integratori assunti che possono influire sul riposo
Altro
Terapie o rimedi già provati per migliorare il sonno
Hai già effettuato una valutazione specialistica per il sonno?
Esito o indicazioni ricevute in precedenti valutazioni
Presenza di dolore o fastidio notturno
Negli ultimi tempi hai notato ansia o umore alterato che influenzano il sonno?
In che modo il problema del sonno sta incidendo sulla tua giornata?
Altro
Quanto è importante per te affrontare questo problema nel percorso attuale?
Informazioni cliniche aggiuntive utili al percorso
Obiettivi, priorità e osservazioni finali
Obiettivo principale della compilazione
Altro
Sintomi o aspetti più urgenti da approfondire
Altro
Note aggiuntive o informazioni utili
Disponibilità a ricevere indicazioni di follow-up
Preferenza di contatto non sensibile
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