Questionario di Autovalutazione Stato di Benessere e Temperatura
Compila questo questionario per contribuire a mantenere un ambiente organizzativo sicuro e attento al benessere di tutti. Le informazioni raccolte sono anonime e servono esclusivamente per monitorare lo stato generale della comunità lavorativa.
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Reparto o area di lavoro
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Ruolo o mansione
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Data di compilazione
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Come valuti il tuo stato di benessere generale oggi?
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Ottimo
Buono
Sufficiente
Scarso
Hai rilevato una temperatura corporea superiore a 37,5°C nelle ultime 24 ore?
*
Sì
No
Non so / Non rilevato
Hai sintomi come tosse, raffreddore, mal di gola o difficoltà respiratorie?
*
Tosse
Raffreddore
Mal di gola
Difficoltà respiratorie
Nessuno dei precedenti
Hai avuto contatti diretti con persone che presentavano sintomi influenzali negli ultimi 7 giorni?
*
Sì
No
Non so
Hai bisogno di assistenza o desideri segnalare una situazione particolare?
Firma
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