Modulo di riconciliazione terapeutica
Compila questo modulo per confrontare con precisione i farmaci che assumi, gli integratori e le eventuali allergie, così da aggiornare correttamente la tua terapia.
Informazioni sul paziente
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Struttura o reparto di riferimento
Medico curante o riferimento clinico
Motivo della compilazione
Farmaci attualmente assunti
Farmaci attualmente assunti
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Nome del farmaco
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Forma farmaceutica
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Compressa
Capsula
Sciroppo
Gocce
Crema/unguento
Spray
Iniezione
Altro
Dosaggio
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Frequenza di assunzione
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Più volte al giorno
Una volta al giorno
A giorni alterni
Una volta a settimana
Al bisogno
Altro
Orario abituale
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Motivo d’uso
Prescrizione o acquisto senza prescrizione
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Prescritto
Senza prescrizione
Altro
Da quanto tempo viene assunto
Chi lo ha prescritto o suggerito
Eventuali interruzioni recenti
Prodotti aggiuntivi e terapie correlate
Nome del prodotto
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Quantità o dosaggio
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Frequenza di assunzione/uso
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Una volta al giorno
Due volte al giorno
Tre volte al giorno
Al bisogno
Settimanalmente
Mensilmente
Altro
Motivo d'uso
Da quanto tempo lo usa
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Meno di 1 settimana
1-4 settimane
1-3 mesi
3-6 mesi
Più di 6 mesi
Non ricordo
Eventuali cambi recenti
Chi lo ha consigliato
Please Select
Medico
Farmacista
Altro professionista sanitario
Familiare o amico
Autonomamente
Altro
Sicurezza, tolleranza e allergie
Allergie o reazioni avverse note ai farmaci?
*
Sì
No
Non so
Se sì, descrivere allergie o reazioni avverse ai farmaci
Ha sperimentato effetti indesiderati con i farmaci?
*
Sì
No
Non so
Se sì, descrivere gli effetti indesiderati sperimentati
Ha sospeso farmaci per effetti collaterali o intolleranza?
*
Sì
No
Non so
Se sì, indicare quali farmaci e il motivo della sospensione
Ha difficoltà a seguire correttamente la terapia o dimentica spesso le dosi?
*
Sì
No
Non so
Note cliniche aggiuntive su sicurezza, tolleranza, duplicazioni terapeutiche o altre criticità
Conferma e aggiornamento della terapia
Modifiche recenti ai farmaci
Nessuna
Cambio dose
Cambio frequenza
Nuovo farmaco iniziato
Farmaco sospeso
Cambio marchio/formulazione
Altro
Farmaci iniziati o sospesi nell’ultimo periodo
Iniziati
Sospesi
Ripresi
Interrotti temporaneamente
Altro
Farmaci da continuare
Farmaci da rivedere
Priorità di chiarimento
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Alta
Media
Bassa
Note finali
Conferma finale in italiano semplice
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