• Modulo di riconciliazione terapeutica

    Compila questo modulo per confrontare con precisione i farmaci che assumi, gli integratori e le eventuali allergie, così da aggiornare correttamente la tua terapia.

  • Informazioni sul paziente

  • Data di nascita
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Farmaci attualmente assunti

  • Farmaci attualmente assunti*
  • Orario abituale
  • Prescrizione o acquisto senza prescrizione*

  • Prodotti aggiuntivi e terapie correlate

  • Sicurezza, tolleranza e allergie

  • Allergie o reazioni avverse note ai farmaci?*
  • Ha sperimentato effetti indesiderati con i farmaci?*
  • Ha sospeso farmaci per effetti collaterali o intolleranza?*
  • Ha difficoltà a seguire correttamente la terapia o dimentica spesso le dosi?*

  • Conferma e aggiornamento della terapia

  • Modifiche recenti ai farmaci
  • Farmaci iniziati o sospesi nell’ultimo periodo
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Seleziona il tema: