Modulo di Valutazione dei Danni
Compila questo modulo per segnalare e descrivere un danno, indicarne l’impatto e avviare il seguito necessario.
Dati dell’evento
Tipo di danno
*
Please Select
Beni
Strutture
Attrezzature
Impianti
Veicoli
Altro
Data dell’evento
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Ora approssimativa
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell’evento
*
Area o reparto interessato
Please Select
Produzione
Magazzino
Uffici
Logistica
Manutenzione
Servizi generali
Altro
Descrizione sintetica di cosa è accaduto
*
Causa presunta
Please Select
Errore umano
Guasto tecnico
Usura
Evento atmosferico
Incidente
Causa non nota
Altro
Persone coinvolte o testimoni presenti
Persone coinvolte
Testimoni presenti
Nessuno
Non noto
Urgenza dell’intervento
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Urgente
10
1 is Bassa, 10 is Urgente
Descrizione del danno
Entità del danno
*
Lieve
1
2
3
4
Molto grave
5
1 is Lieve, 5 is Molto grave
Parti danneggiate
*
Struttura
Impianto elettrico
Impianto idraulico
Finiture
Arredi
Dispositivi
Altro
Oggetti o aree interessate
*
Interno edificio
Esterno edificio
Magazzino
Ufficio
Area produttiva
Veicolo
Altro
Segni visibili del danno
Crepe
Deformazioni
Bruciature
Perdite
Macchie
Rotture
Danni da acqua
Altro
Tipo di danno
*
Totale
Parziale
Elemento ancora utilizzabile
*
Sì
No
Parzialmente
Descrizione estesa del danno
*
Valutazione delle conseguenze
Attività interrotte
*
Produzione
Vendite
Logistica
Amministrazione
Servizi al cliente
IT
Altro
Area non utilizzabile
*
Rischio per la sicurezza
*
Nessuno
Basso
Medio
Alto
Critico
Impatto sui tempi di lavoro
*
Nessuno
Lieve ritardo
Ritardo moderato
Ritardo significativo
Blocco totale
Priorità dell’intervento
*
Immediata
Alta
Media
Bassa
Stima descrittiva dei costi e delle conseguenze
*
Azioni immediate e documentazione
Misure già adottate
Messa in sicurezza
Isolamento dell’area
Pulizia iniziale
Notifica ai responsabili
Intervento tecnico richiesto
Nessuna misura ancora adottata
Altro
L’area è stata isolata?
*
Sì
No
Parzialmente
Non applicabile
È stata effettuata una pulizia iniziale?
Sì
No
Parzialmente
Non applicabile
Persone o ruoli già informati
Responsabile diretto
Manutenzione
Sicurezza
Direzione
Team operativo
Altro
Fotografie o allegati del danno
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Note aggiuntive
Dati del compilatore e follow-up
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Ruolo o funzione
*
Reparto o ufficio
*
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Preferenza di contatto
*
E-mail
Telefono
Messaggio SMS
Nessuna preferenza
Orario preferito per eventuali chiarimenti
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Desidera essere ricontattato
*
Sì
No
Disponibilità per chiarimenti
Mattina
Pomeriggio
Sera
Solo giorni feriali
Flessibile
Conferma finale dell’accuratezza delle informazioni
*
Invia modulo
Invia modulo
Should be Empty: