Diario dell’emicrania Modulo
Compila questo diario per registrare episodi di emicrania, sintomi, possibili fattori scatenanti e sollievo percepito, in modo da monitorare l’andamento personale nel tempo.
Dati dell’episodio
Nome o iniziali del compilatore
*
Data dell’episodio
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Ora di inizio
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Durata approssimativa
*
Please Select
Meno di 1 ora
1-3 ore
4-6 ore
7-12 ore
Più di 12 ore
Non ricordata
Intensità del dolore
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intenso
10
1 is Lieve, 10 is Molto intenso
Sede del dolore
*
Fronte
Tempie
Un lato della testa
Dietro gli occhi
Nuca
Diffuso
Altro
Tipo di dolore
*
Pulsante
Pressante
Continuo
Intermittente
Altro
Sintomi e possibili fattori scatenanti
Sintomi associati
*
Nausea
Vomito
Sensibilità alla luce
Sensibilità ai rumori
Sensibilità agli odori
Disturbi visivi
Vertigini
Difficoltà di concentrazione
Altro
Possibili fattori scatenanti
Stress
Mancanza di sonno
Digiuno
Disidratazione
Attività fisica intensa
Cambiamenti climatici
Ciclo mestruale
Alcuni alimenti
Schermi digitali
Altro
Specifica altri fattori scatenanti
Intensità della nausea
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Lieve, 10 is Molto intensa
Sensibilità alla luce
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Lieve, 10 is Molto intensa
Impatto dei fattori scatenanti percepiti
Basso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alto
10
1 is Basso, 10 is Molto alto
Gestione e impatto
Farmaci o rimedi utilizzati
Nessuno
Farmaco da banco
Rimedio naturale
Riposo
Ambiente buio e silenzioso
Altro
Orario di assunzione o utilizzo
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Sollievo percepito
Nessuno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Completo
10
1 is Nessuno, 10 is Completo
Effetti collaterali notati
Impatto sulle attività quotidiane
Lavoro
Studio
Cura della casa
Guida
Riposo
Altro
Invia diario
Should be Empty: