Modulo di segnalazione danni alle utenze
Compila questo modulo in italiano per segnalare un danno a un servizio o impianto e fornire i dettagli utili alla gestione della segnalazione.
Segnalazione del problema
Tipo di utenza o servizio danneggiato
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Acqua
Gas
Elettricità
Rete fognaria
Illuminazione pubblica
Rete telefonica
Rete dati
Altro
Descrizione del danno
*
Data e ora in cui il danno è stato notato
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Indirizzo completo del luogo del danno
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
CAP
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Albania
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American Samoa
Andorra
Angola
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Antigua and Barbuda
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Dominican Republic
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Guatemala
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Isle of Man
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Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Città
*
Provincia
*
Riferimenti utili per individuare il punto esatto
Livello di urgenza
*
Bassa
Media
Alta
Critica
È presente un pericolo immediato?
*
Sì
No
Il problema è ancora attivo?
*
Sì
No
Dettagli del segnalante
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Relazione con il luogo o l’impianto segnalato
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Proprietario
Inquilino
Amministratore
Tecnico/manutentore
Vicino
Altro
Preferenza di contatto
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Telefono
Posta elettronica
Entrambi
Documentazione e informazioni aggiuntive
Fotografie o documenti del danno
Carica un File
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Note aggiuntive
Disponibilità per sopralluogo o richiamo
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Sempre disponibile
Solo in orari lavorativi
Preferibilmente nel pomeriggio
Da concordare
Non disponibile
Consenso al contatto per aggiornamenti sulla segnalazione
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Sì, autorizzo il contatto per aggiornamenti
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