• Modulo di prescrizione per sedia a rotelle

    Compila questo modulo per raccogliere le informazioni necessarie alla richiesta e alla valutazione di una sedia a rotelle, in modo chiaro e adatto al contesto italiano.

  • Dati della persona assistita

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni cliniche essenziali

  • Principali limitazioni motorie*
  • Presenza di rischio di caduta*
  • Uso previsto della sedia a rotelle*

  • Caratteristiche della sedia a rotelle richiesta

  • Uso previsto*
  • Caratteristiche richieste
  • Preferenza di alimentazione

  • Misure e adattamenti

  • Prescrizione e autorizzazione

  • Format: (000) 000-0000.
  • Data della prescrizione*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Powered by Jotform SignClear
  • Consenso alla trasmissione delle informazioni al soggetto incaricato della fornitura o gestione della richiesta*
  • Should be Empty:
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