Modulo per sussidio funebre
Compila questo modulo per richiedere un sussidio funebre e fornire le informazioni necessarie per la valutazione della pratica.
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Rapporto con la persona deceduta
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Coniuge
Figlio/a
Genitore
Fratello/Sorella
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Altro
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Indirizzo
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Comune
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Provincia
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Codice postale
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Numero di telefono
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Indirizzo di posta elettronica
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esempio@esempio.com
Domanda presentata per
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Per me stesso/a
Per un familiare
Per altro soggetto autorizzato
Dati della persona deceduta
Nome e cognome della persona deceduta
*
Nome
Cognome
Data del decesso
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Luogo del decesso
Comune di residenza dell’ultima abitazione
Tipo di relazione con il richiedente
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Coniuge
Figlio/a
Genitore
Fratello/Sorella
Altro familiare
Altro
Richiesta del sussidio e situazione familiare
Tipo di sussidio funebre richiesto
*
Please Select
Sussidio base
Sussidio integrativo
Rimborso spese funerarie
Contributo straordinario
Altro
Motivo della richiesta
*
Altre forme di sostegno già ricevute o richieste
Nessuna
Già ricevute
Già richieste
Ricevute e richieste
Non ancora verificato
Componenti del nucleo familiare
Condizioni particolari da considerare per la valutazione
Presenza di minori a carico
Presenza di persone con disabilità o non autosufficienti
Nucleo familiare monoreddito
Famiglia numerosa
Convivenza con persone anziane
Altro
Documentazione allegata e dichiarazione finale
Documenti allegati
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