Liberatoria e cessione del modello
Compila questo modulo per autorizzare l’uso di immagini, video o altri materiali del modello per il progetto indicato, in modo chiaro e coerente con il contesto italiano.
Anagrafica e contatto
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Indirizzo e-mail
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
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Paese di residenza
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Dati del modello e del progetto
Nome del modello o della persona rappresentata
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Nome
Secondo Nome
Cognome
Ruolo nel progetto
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Modello
Attrice/Attore
Comprimario
Testimonial
Membro del team
Altro
Nome del progetto o della campagna
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Data prevista di utilizzo
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Luogo o contesto di acquisizione/produzione
Breve descrizione dell’uso previsto delle immagini o dei materiali
*
Autorizzazioni e consenso all’uso
Consenso all’uso di immagini, video o altri materiali del modello
*
Sì
No
Canali autorizzati per la pubblicazione
*
Sito web
Social media
Stampa
Newsletter
Materiale interno
Eventi
Altro
Limiti territoriali o geografici
Limiti temporali di utilizzo
Autorizzazione a modificare o adattare il materiale
*
Sì
No
Finalità autorizzate per l’uso del materiale
*
Promozionale
Editoriale
Pubblicitaria
Istituzionale
Commerciale
Altro
Dichiarazioni di liberatoria
Confermo che il materiale è concesso per l’uso dichiarato
*
Sì
Confermo di aver compreso il contenuto del modulo
*
Sì
Dichiaro che non vi sono richieste economiche aggiuntive oltre quanto previsto
Sì
Non applicabile
Dichiaro di essere maggiorenne
*
Sì
No
Se il dichiarante è minorenne, indicare il nome del tutore che ha prestato consenso
Firma e conferma finale
Nome e cognome del firmatario
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Nome
Cognome
Ruolo del firmatario
*
Please Select
Modello
Genitore o tutore
Rappresentante legale
Altro
Data della firma
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Firma elettronica
*
Conferma finale
*
Confermo di aver letto e accettato quanto dichiarato in questo modulo
Invia la liberatoria
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