• Modulo di certificazione e piano di assistenza domiciliare

    Compila questo modulo per richiedere e organizzare l’assistenza domiciliare e il piano di cure. Tutti i campi devono essere compilati in italiano.

  • Dati del paziente e contesto assistenziale

  • Data di nascita*
     - -
  • Sesso*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Presenza di assistenza familiare*

  • Valutazione clinico-funzionale

  • Ausili utilizzati
  • Barriere domestiche rilevanti
  • Rischio di cadute*

  • Piano di assistenza e servizi richiesti

  • Tipologia di prestazioni richieste*
  • Necessità di infermiere*
  • Necessità di fisioterapia
  • Necessità di supporto igienico-personale
  • Necessità di monitoraggio dei sintomi
  • Necessità di educazione del paziente o della famiglia
  • Disponibilità nei giorni

  • Contatti, consenso operativo e invio

  • Consenso all'utilizzo dei dati per la gestione del modulo*
  • Autorizzazione a essere ricontattati*
  • Should be Empty:
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