Modulo di consenso sanitario per campo estivo

Nome

Cognome

Data di nascita

Date

Sesso

Indirizzo di residenza

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Fascia di età / anno scolastico

Nome e cognome del genitore o tutore

First NameLast Name

Relazione con il minore

Numero di telefono principale

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Indirizzo e-mail

example@example.com

Secondo contatto di emergenza - nome e cognome

First NameLast Name

Secondo contatto di emergenza - relazione con il minore

Secondo contatto di emergenza - numero di telefono

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Il minore presenta allergie?

Intolleranze alimentari

Condizioni o limitazioni per le attività fisiche

Note mediche utili e istruzioni essenziali