Modulo per piano di assistenza infermieristica

Nome e cognome del paziente

First NameLast Name

Data di nascita del paziente

Date

Sesso

Reparto o contesto di cura

Data di compilazione

Date

Referente familiare o caregiver

First NameLast Name

Contatto telefonico del referente

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Professionista che compila il modulo

First NameLast Name

Turno di riferimento

Motivo principale della presa in carico

Stato generale

Mobilità

Alimentazione e idratazione

Eliminazione

Dolore percepito

Sonno e riposo

Autonomia nelle attività quotidiane

Integrità della cute

Parametri osservati se disponibili

Rischi assistenziali rilevati

Note aggiuntive

Bisogni assistenziali prioritari

Obiettivi di cura a breve termine

Obiettivi di cura a medio termine

Interventi infermieristici previsti

Frequenza complessiva degli interventi

Risorse necessarie

Altre figure di supporto da coinvolgere

Indicatori di miglioramento rilevati

Esito degli interventi

Data prevista di rivalutazione

Date

Necessità di aggiornamento del piano

Eventuali criticità riscontrate

Note finali

Stato del percorso assistenziale

Motivazione della chiusura o del proseguimento