Formulario Clinico di Agopuntura
Compila questo formulario per registrare le informazioni principali e gli appunti clinici relativi alla seduta di agopuntura.
Nome e cognome del paziente
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Nome
Cognome
EtÃ
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Contatto telefonico
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Data della seduta
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Motivo della visita
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Sintomi principali
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Diagnosi energetica (secondo MTC)
Please Select
Vuoto di Qi
Stasi di Qi
Vuoto di Sangue
Stasi di Sangue
UmiditÃ
Calore
Altro
Aree trattate
Collo
Schiena
Arti superiori
Arti inferiori
Addome
Altro
Punti di agopuntura utilizzati
*
Tecniche utilizzate
Agopuntura classica
Moxibustione
Coppettazione
Elettroagopuntura
Altro
Durata della seduta (in minuti)
Esito percepito dal paziente
Please Select
Miglioramento marcato
Miglioramento lieve
Nessun cambiamento
Peggioramento
Note cliniche aggiuntive
Raccomandazioni per il paziente
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