Modulo di segnalazione di incidente nel collegio
Compila questo modulo per segnalare in modo chiaro un incidente avvenuto nel collegio e fornire tutte le informazioni utili per la gestione interna e il seguito.
Segnalazione dell’evento
Data dell’evento
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora dell’evento
*
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo preciso all’interno del collegio
*
Tipo di incidente
*
Please Select
Infortunio
Caduta
Aggressione
Danno materiale
Incendio
Emergenza sanitaria
Altro
Breve descrizione dell’accaduto
*
Gravità percepita
*
Lieve
Moderata
Grave
Evento ancora in corso
*
Sì
No
Persone coinvolte
Ruolo di chi compila
*
Please Select
Docente
Educatore
Personale amministrativo
Dirigente
Studente
Genitore/Tutore
Altro
Numero approssimativo di studenti coinvolti
*
Numero approssimativo di adulti coinvolti
*
Fascia d’età o classe dei soggetti coinvolti
Please Select
Scuola dell’infanzia
Scuola primaria
Scuola secondaria di primo grado
Scuola secondaria di secondo grado
Maggiorenni
Mista
Non rilevante
Altro
Relazione con l’incidente per ciascun gruppo
Dinamica e fattori contributivi
Sequenza degli eventi
*
Fattori che hanno contribuito
Distrazione
Superficie scivolosa
Spazio affollato
Problema di illuminazione
Attrezzatura difettosa
Mancata supervisione
Comunicazione non chiara
Condizioni meteo
Altro
Presenza di supervisione al momento dei fatti
Sì
No
Non applicabile
Non noto
Oggetti, strutture o attrezzature coinvolte
Scale
Pavimento/gradini
Mobilio
Attrezzatura sportiva
Strumenti di laboratorio
Veicoli
Dispositivi elettrici
Altro
Conseguenze rilevate
Conflitto
Caduta
Lesione
Danno materiale
Interruzione dell’attività
Nessuna conseguenza evidente
Altro
Descrizione aggiuntiva di dinamica e fattori contributivi
Azioni immediate e assistenza
Primo intervento eseguito
*
Please Select
Nessuno
Primo soccorso di base
Disinfezione/Pulizia della zona
Messa in sicurezza dell’area
Chiamata al referente interno
Chiamata ai soccorsi esterni
Altro
Persona che ha prestato assistenza
Nome
Cognome
Supporto già attivato
Accompagnamento a infermeria
Supporto di un referente interno
Supporto del personale educativo
Intervento del personale sanitario
Altro
Misure di sicurezza adottate
Evacuazione dell’area
Isolamento della zona
Sospensione delle attività
Segnalazione ai presenti
Altro
Contatto con referenti interni
Serve ulteriore assistenza?
*
Sì
No
Testimoni e documentazione
Numero di testimoni
Nomi o riferimenti interni dei testimoni
Sintesi delle osservazioni dei testimoni
Sono presenti fotografie o allegati?
Sì
No
Carica documenti o immagini pertinenti
Carica un File
Drag and drop files here
Choose a file
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Note aggiuntive
Seguito e contatti
Persona di riferimento per il seguito
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Nome
Cognome
Recapito telefonico
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica professionale
esempio@esempio.com
Preferenza per essere ricontattati
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Telefono
E-mail
Urgenza del seguito
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Bassa
Media
Alta
Azioni richieste
Richiamare per aggiornamenti
Organizzare incontro di follow-up
Valutare supporto aggiuntivo
Trasmettere la segnalazione a un responsabile
Altro
Conferma finale di accuratezza delle informazioni fornite
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Invio della segnalazione
Invia segnalazione
Invia segnalazione
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