Liberatoria per allenamenti sportivi
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Indirizzo di posta elettronica
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Contatto di emergenza e autorizzazioni
Nome e cognome del contatto di emergenza
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Relazione con il partecipante
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Genitore
Tutore
Coniuge
Fratello/Sorella
Altro
Numero di telefono di emergenza
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Secondo recapito (opzionale)
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Autorizzazione e conferma
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Autorizzo il contatto in caso di necessità
Confermo che il contatto è informato
Informazioni sportive e stato di salute dichiarato
Disciplina o attività sportiva
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Calcio
Basket
Nuoto
Corsa
Palestra/Fitness
Pallavolo
Tennis
Arti marziali
Altro
Livello di esperienza
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Principiante
Intermedio
Avanzato
Agonistico
Altro
Frequenza prevista degli allenamenti
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1 volta a settimana
2 volte a settimana
3 volte a settimana
4 o più volte a settimana
Variabile
Obiettivi o preferenze di allenamento
Migliorare la forma fisica
Perdita di peso
Aumento massa muscolare
Resistenza
Tecnica/abilità
Recupero/riatletizzazione
Benessere generale
Altro
Eventuali limitazioni fisiche o condizioni rilevanti dichiarate volontariamente
Allergie note rilevanti per l'attività
Farmaci strettamente necessari al contesto sportivo
Conferma di idoneità a partecipare
*
Confermo di essere idoneo/a a partecipare
Non confermo l'idoneità
Preferisco fornire informazioni aggiuntive
Consenso alla liberatoria
Dichiaro di aver letto e accettato la liberatoria di responsabilità per gli allenamenti sportivi
*
Confermo di assumermi i rischi connessi all’attività sportiva
*
Sì
Confermo di aver compreso e di impegnarmi a rispettare le regole di sicurezza
*
Sì
Autorizzo l’uso di immagini o video per finalità organizzative o promozionali
Sì
No
Autorizzo a essere contattato per aggiornamenti organizzativi
Sì
Nome e cognome del tutore legale
Nome
Cognome
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