• Modulo di richiesta di accesso ai servizi di sostegno

    Compila questo modulo per richiedere una valutazione dei bisogni e l’accesso a supporti adeguati. Il linguaggio è pensato per chi cerca un modulo di richiesta di accesso ai servizi di assistenza in italiano.

  • Dati della persona richiedente

  • Data di nascita*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni sulla richiesta di accesso

  • La richiesta è presentata per*
  • Area di bisogno prevalente*
  • Livello di urgenza della richiesta*

  • Condizione, autonomia e bisogni di supporto

  •
  • Aree in cui è necessario supporto regolare*
  • Necessità di assistenza per gli spostamenti*
  • Necessità di supporto nella comunicazione*
  • Necessità di aiuto nell’organizzazione della giornata*
  • Necessità di assistenza nella cura personale*
  • Necessità di supporto per la partecipazione sociale*

  • Situazione familiare e rete di sostegno

  • Persone di supporto presenti

  • Documentazione di supporto e allegati

  • Upload a File
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  • Tipologia dei documenti allegati

  • Consenso al contatto e dichiarazioni finali

  • Consenso a essere ricontattato*
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