Modulo di Richiesta Uscita dal Servizio di Assistenza all’Infanzia
Compila il presente modulo per formalizzare la richiesta di cessazione e ritiro dal servizio di assistenza all’infanzia. Tutti i dati saranno trattati secondo la normativa vigente.
Dati del bambino
Nome e cognome del bambino
*
Nome
Cognome
Data di nascita del bambino
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Dati del genitore o tutore
Nome e cognome del genitore/tutore
*
Nome
Cognome
Relazione con il bambino
*
Please Select
Genitore
Tutore legale
Altro familiare
Altro
Struttura o servizio frequentato
*
Data di cessazione richiesta
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Motivo dell’uscita dal servizio
*
Please Select
Trasferimento in altra struttura
Motivi familiari
Motivi di salute
Conclusione ciclo
Altro
Istruzioni per il ritiro finale
Restituzione di materiali/equipaggiamenti (specificare se necessario)
Disponibilità a partecipare a un colloquio finale di confronto
*
Sì, sono disponibile
No, non sono disponibile
Recapito telefonico per eventuali comunicazioni
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email per aggiornamenti
esempio@esempio.com
Confermo la richiesta di uscita e la correttezza dei dati inseriti
*
Confermo
Invia richiesta
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