Liberatoria per Extension Ciglia
Compila questa liberatoria prima del trattamento di extension ciglia per confermare i tuoi dati, le tue condizioni rilevanti, il consenso informato e l’accettazione delle istruzioni del centro estetico.
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Valutazione preliminare del trattamento
Ha già effettuato il trattamento extension ciglia in passato?
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Allergie o sensibilità note a cosmetici o adesivi
Nessuna
Cosmetici
Adesivi
Colla/adesivi per extension
Profumi
Prodotti per occhi
Altro
Ha occhi irritati, arrossati o infiammati oggi?
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Sì
No
Indossa lenti a contatto?
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Sì
No
Terapie o condizioni che possono influire sul trattamento
Nessuna
Terapie farmacologiche in corso
Problemi oculari
Blefarite
Congiuntivite recente
Pelle molto sensibile
Trattamenti estetici recenti nella zona occhi
Altro
È in gravidanza o allattamento?
Sì
No
Preferisco non indicarlo
Valutazione di idoneità preliminare
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Idonea
Idonea con precauzioni
Da rivalutare prima del trattamento
Non idonea al momento
Note aggiuntive e osservazioni
Consenso informato e liberatoria
Dichiaro di aver ricevuto spiegazioni sul trattamento
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Sì
Dichiaro di aver compreso possibili rischi e limitazioni del trattamento
*
Sì
Accetto di seguire le istruzioni pre e post trattamento
*
Sì
Autorizzo a procedere con il trattamento
*
Sì
Dichiaro di fornire informazioni corrette e complete
*
Sì
Mi impegno a comunicare eventuali cambiamenti delle mie condizioni personali
*
Sì
Consenso al trattamento dei dati necessari alla gestione della pratica e accettazione finale
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Sì
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Programmazione e conferma finale
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