Modulo di richiesta di risarcimento assicurazione auto
Compila questo modulo in italiano per segnalare un sinistro auto e fornire le informazioni necessarie alla gestione della richiesta.
Dati del richiedente
Nome e cognome del richiedente
*
First Name
Last Name
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Rapporto con il veicolo o con il sinistro
*
Please Select
Proprietario
Conducente
Altra persona autorizzata
Preferenza di contatto
*
E-mail
Telefono
Entrambi
Dati della polizza e del veicolo
Marca e modello del veicolo
*
Targa
*
Anno di immatricolazione
*
Tipo di uso del veicolo
*
Please Select
Privato
Lavorativo
Noleggio
Altro
Compagnia assicurativa
*
Numero di polizza (se disponibile)
Stato del veicolo
*
Guidabile
Fermo
Dati del sinistro
Data del sinistro
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Ora approssimativa
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Luogo esatto del sinistro
*
Tipo di incidente
*
Urto
Tamponamento
Danno da parcheggio
Furto
Atti vandalici
Altro
Descrizione dell'accaduto
*
Condizioni meteo
Please Select
Sereno
Pioggia
Neve
Nebbia
Grandine
Vento forte
Altro
Stato dell'illuminazione
Please Select
Diurno
Crepuscolo
Notturno ben illuminato
Notturno scarsamente illuminato
Altro
Presenza di testimoni
Sì
No
Non so
Veicoli e parti coinvolte
Numero di veicoli coinvolti
*
Sono presenti terze parti coinvolte?
*
Sì
No
Dati dei veicoli e delle parti coinvolte
Sono presenti lesioni a persone?
*
Sì
No
Non so
È stato richiesto l’intervento delle autorità o dei soccorsi?
*
Sì, autorità
Sì, soccorsi
Sì, entrambi
No
Ulteriori dettagli su veicoli o parti coinvolte
Danni e documentazione
Aree del veicolo danneggiate
*
Paraurti anteriore
Paraurti posteriore
Portiera anteriore sinistra
Portiera anteriore destra
Portiera posteriore sinistra
Portiera posteriore destra
Cofano
Bagagliaio
Parafanghi
Tetto
Fari
Specchietti
Cristalli
Altro
Stima preliminare dell’entità del danno
*
Lieve
Moderato
Grave
Molto grave
Non determinabile al momento
Fotografie o documenti di supporto
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Choose a file
Cancel
of
È disponibile un verbale o una constatazione amichevole?
*
Sì
No
In corso di compilazione
Note aggiuntive
Dichiarazione finale e invio
Autorizzo il contatto per eventuali chiarimenti sulla pratica
*
Telefono
Email
SMS
Altro
Invio richiesta di risarcimento
Invia richiesta
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