• Modulo di cambio camera per casa di riposo

    Compila questo modulo per richiedere il cambio di camera di un residente e indicare esigenze, preferenze e motivazioni utili alla valutazione della struttura.

  • Dati del residente e contatto

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Dettagli della richiesta di cambio stanza

  • Motivo del cambio stanza*
  • Urgenza della richiesta*
  • Data preferita per il trasferimento
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Disponibilità ad accettare una stanza equivalente
  • Tipo di richiesta*

  • Aspetti assistenziali e preferenze

  • Necessità di assistenza particolare
  • Esigenza di silenzio o tranquillità
  • Vicinanza a servizi specifici
  • Preferenze legate a mobilità o accessibilità

  • Autorizzazione e conferma

  • Dichiarazione e consensi*
  • Data di compilazione*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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