Modulo di autorizzazione al prelievo
Compila questo modulo per richiedere e autorizzare un prelievo in modo chiaro e completo. Tutti i campi devono essere compilati in italiano.
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Familiare
Altro
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Telefono
Dettagli della richiesta di prelievo
Tipo di prelievo o autorizzazione
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Prelievo contanti
Bonifico
Assegno
Autorizzazione temporanea
Autorizzazione ricorrente
Altro
Importo o quantità
Data richiesta
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Motivo della richiesta
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Frequenza del prelievo
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Una tantum
Giornaliera
Settimanale
Mensile
Trimestrale
Altro
Istruzioni particolari
Autorizzazioni e dichiarazioni
Dichiaro che i dati forniti sono accurati e completi
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Sì
Autorizzo espressamente il prelievo richiesto
*
Sì
Accetto le condizioni indicate per l’operazione
*
Sì
Confermo di essere autorizzato/a a richiedere questa operazione e di aver verificato tutte le informazioni
*
Sì
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