Modulo di richiesta al fondo di benevolenza
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Familiare
Assistente sociale
Tutore/Amministratore di sostegno
Altro
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E-mail
Entrambi
Breve descrizione del motivo della richiesta
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Informazioni sulla richiesta di aiuto
Tipo di bisogno
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Spese mediche
Affitto/utenze
Alimentazione
Trasporto
Istruzione
Assistenza familiare
Altro
Importo richiesto (€)
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Livello di urgenza
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Molto urgente
Urgente
Entro breve tempo
Non urgente
Periodo in cui è necessario l’aiuto
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Descrizione dettagliata della situazione
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Composizione del nucleo e situazione personale
Numero di persone nel nucleo familiare
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Sono presenti persone a carico?
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Sì
No
Situazione abitativa
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ProprietÃ
Affitto
Ospitalità presso familiari/amici
Alloggio temporaneo
Altro
Circostanze particolari che giustificano la richiesta
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Sta già ricevendo altre forme di sostegno?
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Sì
No
Documentazione e consenso
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Autorizzo il ricontatto per eventuali chiarimenti e dichiaro di comprendere che la richiesta può essere soggetta a verifica
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