Modulo di consenso per body contouring
Compila questo modulo per fornire i tuoi dati, indicare l’area da trattare, segnalare eventuali condizioni rilevanti e confermare il tuo consenso informato al trattamento. Tutti i campi e le istruzioni sono in italiano.
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Democratic Republic of the Congo
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Dominican Republic
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Republic of the Congo
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Sao Tome and Principe
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Sudan
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Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
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Turkey
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Turks and Caicos Islands
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
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Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
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Other
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Preferenza di contatto
Telefono
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Entrambi
Informazioni sul trattamento e obiettivi
Tipo di body contouring richiesto
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Criolipolisi
Radiofrequenza
Ultrasuoni focalizzati
Liposuzione non chirurgica
Massaggio drenante
Altro
Area o aree del corpo da trattare
*
Addome
Fianchi
Cosce
Glutei
Braccia
Schiena
Ginocchia
Altro
Obiettivo principale del trattamento
*
Riduzione del volume
Rimodellamento della silhouette
Miglioramento della tonicità
Riduzione della cellulite
Miglioramento del drenaggio
Altro
Esperienza precedente con trattamenti estetici simili
Nessuna
Sì, una volta
Sì, più volte
Non ricordo
Preferisco non indicare
Note o aspettative del paziente
Stato di salute e controindicazioni
Hai condizioni di salute rilevanti da segnalare?
*
Sì
No
Quali condizioni di salute sono pertinenti?
Disturbi cardiaci
Disturbi della circolazione
Disturbi ormonali
Diabete
Disturbi della tiroide
Problemi di coagulazione
Altro
Se hai indicato una o più condizioni, fornisci eventuali dettagli utili
Hai allergie note o reazioni cutanee a prodotti, cosmetici o materiali?
*
Sì
No
Se sì, descrivi allergie o reazioni cutanee e i prodotti/materiali coinvolti
Se pertinente, sei in gravidanza o stai allattando?
Non pertinente
Gravidanza
Allattamento
Entrambi
Preferisco non indicare
Hai dispositivi, impianti o elementi che possono incidere sul trattamento?
Pacemaker o dispositivo impiantabile
Protesi o impianti metallici
Fili di sospensione o impianti estetici
IUD o dispositivo intrauterino
Nessuno
Altro
Seleziona eventuali controindicazioni o fattori di cautela segnalati
*
Uso recente di farmaci o prodotti fotosensibilizzanti
Trattamenti estetici recenti sulla zona
Interventi recenti nella zona trattata
Ferite, irritazioni o infezioni cutanee attive
Esposizione solare intensa recente
Nessuna controindicazione segnalata
Altro
Consenso informato e accettazione delle indicazioni
Dichiaro di aver letto e compreso la natura del trattamento
*
Sì
Dichiaro di aver compreso i possibili benefici del trattamento
*
Sì
Dichiaro di aver compreso i limiti del trattamento
*
Sì
Dichiaro di aver compreso i possibili effetti temporanei o indesiderati
*
Sì
Dichiaro di impegnarmi a seguire le istruzioni pre e post trattamento
*
Sì
Acconsento alla raccolta e gestione dei dati per finalità di servizio
*
Sì
Osservazioni finali
Firma e conferma finale
Nome e cognome del dichiarante
*
Nome
Cognome
Luogo di compilazione
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Data di compilazione
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Firma o conferma digitale del consenso
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