Modulo di Valutazione di Fisioterapia
Compila questo modulo per descrivere i tuoi sintomi, la tua storia clinica e i tuoi obiettivi, così da aiutare la valutazione fisioterapica in modo chiaro e completo.
Dati anagrafici e contatti
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Età
Sesso o genere percepito
Donna
Uomo
Non binario
Preferisco non rispondere
Altro
Città di residenza
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Contatto di emergenza - Nome e cognome
*
First Name
Middle Name
Last Name
Contatto di emergenza - Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Motivo della valutazione e storia clinica
Motivo principale della visita
*
Da quanto tempo sono presenti i sintomi?
*
Please Select
Meno di 1 settimana
1-4 settimane
1-3 mesi
3-6 mesi
Più di 6 mesi
Non so
Area del corpo interessata
*
Please Select
Collo
Spalla
Gomito
Polso/Mano
Schiena alta
Schiena bassa
Anca
Ginocchio
Caviglia/Piede
Più aree
Altro
Intensità del dolore
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intenso
10
1 is Lieve, 10 is Molto intenso
Descrizione del dolore
Fattori che peggiorano il sintomo
Movimento
Stare seduto/a a lungo
Stare in piedi a lungo
Camminare
Sollevare pesi
Sforzo fisico
Notte/riposo
Freddo
Stress
Altro
Fattori che migliorano il sintomo
Riposo
Ghiaccio
Calore
Farmaci
Stretching
Movimento leggero
Fisioterapia precedente
Cambio posizione
Altro
Diagnosi o indicazioni mediche già ricevute
Interventi o terapie precedenti
Traumi, interventi chirurgici o trattamenti in corso rilevanti
Funzionalità, abitudini e obiettivi
Quali attività quotidiane sono attualmente limitate?
Camminare
Salire le scale
Alzarsi da seduto
Sollevare pesi
Lavorare
Fare sport
Vestirsi
Guidare
Altro
Livello di autonomia nelle attività quotidiane
*
Please Select
Autonomo
Parzialmente autonomo
Necessita di assistenza
Dipendente da assistenza
Capacità di camminare
Please Select
Nessuna limitazione
Limitata per distanza
Limitata per dolore
Uso di ausili
Non riesco a camminare senza assistenza
Capacità di salire le scale
Please Select
Senza difficoltà
Con lieve difficoltà
Con difficoltà moderata
Con forte difficoltà
Non riesco
Quali attività svolge attualmente con difficoltà?
Lavoro
Sport
Attività domestiche
Camminate lunghe
Sollevare oggetti
Stare in piedi a lungo
Sedersi a lungo
Altro
Qualità del sonno
Please Select
Buona
Discreta
Scarsa
Molto scarsa
Livello di attività fisica abituale
Please Select
Sedentario
Leggero
Moderato
Intenso
Molto intenso
Obiettivi della fisioterapia e aspettative sul percorso
Sintomi associati e segnali di attenzione
Sintomi associati presenti
Formicolio
Debolezza
Rigidità
Gonfiore
Perdita di equilibrio
Limitazione del movimento
Nessuno di questi
Presenza di sintomi associati
*
Sì
No
I sintomi sono peggiorati o cambiati recentemente?
No
Sì, sono peggiorati
Sì, sono cambiati in modo importante
Non saprei
Descrizione del peggioramento o del cambiamento recente
Segnali di attenzione riferiti
Dolore notturno in aumento
Difficoltà improvvisa a camminare
Perdita di forza marcata
Gonfiore importante
Riduzione improvvisa del movimento
Nessun segnale di attenzione riferito
Altro
Invia modulo
Should be Empty: