Modulo di Valutazione di Fisioterapia
Compila questo modulo per descrivere i tuoi sintomi, la tua storia clinica e i tuoi obiettivi, così da aiutare la valutazione fisioterapica in modo chiaro e completo.
Dati anagrafici e contatti
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
EtÃ
Sesso o genere percepito
Donna
Uomo
Non binario
Preferisco non rispondere
Altro
Città di residenza
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Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Contatto di emergenza - Nome e cognome
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Middle Name
Last Name
Contatto di emergenza - Numero di telefono
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Motivo della valutazione e storia clinica
Motivo principale della visita
*
Da quanto tempo sono presenti i sintomi?
*
Please Select
Meno di 1 settimana
1-4 settimane
1-3 mesi
3-6 mesi
Più di 6 mesi
Non so
Area del corpo interessata
*
Please Select
Collo
Spalla
Gomito
Polso/Mano
Schiena alta
Schiena bassa
Anca
Ginocchio
Caviglia/Piede
Più aree
Altro
Intensità del dolore
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intenso
10
1 is Lieve, 10 is Molto intenso
Descrizione del dolore
Fattori che peggiorano il sintomo
Movimento
Stare seduto/a a lungo
Stare in piedi a lungo
Camminare
Sollevare pesi
Sforzo fisico
Notte/riposo
Freddo
Stress
Altro
Fattori che migliorano il sintomo
Riposo
Ghiaccio
Calore
Farmaci
Stretching
Movimento leggero
Fisioterapia precedente
Cambio posizione
Altro
Diagnosi o indicazioni mediche già ricevute
Interventi o terapie precedenti
Traumi, interventi chirurgici o trattamenti in corso rilevanti
Funzionalità , abitudini e obiettivi
Quali attività quotidiane sono attualmente limitate?
Camminare
Salire le scale
Alzarsi da seduto
Sollevare pesi
Lavorare
Fare sport
Vestirsi
Guidare
Altro
Livello di autonomia nelle attività quotidiane
*
Please Select
Autonomo
Parzialmente autonomo
Necessita di assistenza
Dipendente da assistenza
Capacità di camminare
Please Select
Nessuna limitazione
Limitata per distanza
Limitata per dolore
Uso di ausili
Non riesco a camminare senza assistenza
Capacità di salire le scale
Please Select
Senza difficoltÃ
Con lieve difficoltÃ
Con difficoltà moderata
Con forte difficoltÃ
Non riesco
Quali attività svolge attualmente con difficoltà ?
Lavoro
Sport
Attività domestiche
Camminate lunghe
Sollevare oggetti
Stare in piedi a lungo
Sedersi a lungo
Altro
Qualità del sonno
Please Select
Buona
Discreta
Scarsa
Molto scarsa
Livello di attività fisica abituale
Please Select
Sedentario
Leggero
Moderato
Intenso
Molto intenso
Obiettivi della fisioterapia e aspettative sul percorso
Sintomi associati e segnali di attenzione
Sintomi associati presenti
Formicolio
Debolezza
RigiditÃ
Gonfiore
Perdita di equilibrio
Limitazione del movimento
Nessuno di questi
Presenza di sintomi associati
*
Sì
No
I sintomi sono peggiorati o cambiati recentemente?
No
Sì, sono peggiorati
Sì, sono cambiati in modo importante
Non saprei
Descrizione del peggioramento o del cambiamento recente
Segnali di attenzione riferiti
Dolore notturno in aumento
Difficoltà improvvisa a camminare
Perdita di forza marcata
Gonfiore importante
Riduzione improvvisa del movimento
Nessun segnale di attenzione riferito
Altro
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