Modulo di consenso per gioiello permanente
Compila questo modulo per richiedere il servizio, indicare le tue preferenze e confermare di aver compreso le istruzioni di base e le dichiarazioni richieste.
Dati e contatto della persona
Nome
*
Cognome
*
Sei maggiorenne?
*
Sì
No
Telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
*
esempio@esempio.com
Preferenza di contatto
*
Please Select
Telefono
Email
WhatsApp
Preferisco non essere contattato
Scelta del gioiello e preferenze
Tipo di gioiello
*
Please Select
Bracciale
Anello
Collana
Cavigliera
Altro
Materiale
*
Acciaio inossidabile
Oro laminato
Argento
Titanio
Altro
Finitura
Please Select
Lucida
Satinata
Opaca
Martellata
Altro
Misura o vestibilitÃ
Taglia stretta
Taglia standard
Taglia morbida
Da misurare in sede
Altro
Posizione e note aggiuntive
Consenso e dichiarazioni
Dichiaro di aver compreso la natura del servizio
*
Sì
Dichiaro di non avere condizioni o sensibilità che impediscano il trattamento
*
Sì
Confermo di aver ricevuto le istruzioni preliminari e accetto le istruzioni di cura e i rischi ordinari del servizio
*
Sì
Firma o dichiarazione equivalente
*
Invia modulo
Invia modulo
Should be Empty: