Modulo di valutazione del paziente
Compila questo modulo per fornire una valutazione iniziale del paziente in modo chiaro e completo. Tutti i campi devono essere in italiano e orientati a un uso clinico generale.
Anagrafica e contatti
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Sesso o genere
Maschile
Femminile
Altro
Preferisco non specificare
Indirizzo
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Città
*
Provincia
Codice postale
*
Telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Contatto di emergenza - Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Contatto di emergenza - Relazione
*
Motivo della valutazione e sintomi
Motivo principale della valutazione
*
Dolore
Stanchezza
Difficoltà respiratorie
Disturbi digestivi
Ansia/umore
Altro
Descrizione libera dei sintomi
*
Data di inizio dei sintomi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Intensità dei sintomi
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Lieve, 10 is Molto intensa
Frequenza dei sintomi
*
Please Select
Continui
Più volte al giorno
Ogni giorno
Settimanalmente
Occasionalmente
Altro
Fattori che migliorano o peggiorano i sintomi
Precedenti episodi simili
No
Sì, uno o due episodi
Sì, episodi ricorrenti
Non so
Impatto sulle attività quotidiane
*
Nessun impatto
Impatto lieve
Impatto moderato
Impatto significativo
Impossibilità a svolgere le attività abituali
Storia clinica essenziale
Condizioni cliniche pregresse rilevanti
Diabete
Ipertensione
Asma/BPCO
Malattie cardiovascolari
Malattie renali
Malattie neurologiche
Tumori
Disturbi psichiatrici
Nessuna
Altro
Interventi o ricoveri precedenti
Nessuno
Intervento chirurgico
Ricovero ordinario
Ricovero in pronto soccorso
Terapia intensiva
Altro
Dettagli su interventi o ricoveri precedenti
Allergie o intolleranze note
Farmaci
Alimenti
Lattice
Punture di insetti
Polveri/Pollini
Nessuna nota
Altro
Dettagli su allergie o intolleranze
Farmaci, terapie o integratori attualmente assunti
Abitudini di vita pertinenti
Fumo
Alcol
Attività fisica regolare
Sedentarietà
Dieta controllata
Uso di ausili o dispositivi medici
Nessuna rilevanza
Altro
Familiarità cliniche rilevanti
Diabete
Ipertensione
Malattie cardiovascolari
Tumori
Malattie neurologiche
Malattie autoimmuni
Disturbi psichiatrici
Nessuna nota
Altro
Bisogni attuali e preferenze di assistenza
Limitazioni funzionali attuali
Nessuna
Deambulazione
Vista
Udito
Movimento delle mani/braccia
Autonomia nelle attività quotidiane
Altro
Tipi di assistenza necessari
Nessuna
Aiuto per spostamenti
Supporto nella cura personale
Supporto per terapie/farmaci
Assistenza domestica
Supervisione per sicurezza
Altro
Preferenza di comunicazione
Telefono
Messaggio
Email
Di persona
Videochiamata
Altro
Esigenze linguistiche o culturali
Nessuna
Lingua diversa dall'italiano
Bisogno di interprete
Esigenze religiose
Esigenze alimentari
Altro
Disponibilità per eventuale contatto di follow-up
*
Disponibile nei giorni feriali
Disponibile solo in fasce orarie specifiche
Disponibile nel fine settimana
Non disponibile
Da concordare
Obiettivi principali del paziente
Ridurre il dolore
Migliorare la mobilità
Aumentare l'autonomia
Gestire meglio i sintomi
Rientrare alle attività abituali
Ricevere supporto/counseling
Altro
Invia valutazione
Should be Empty: