Modulo di consenso informato del paziente

Nome e cognome

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Data di nascita

Date

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Provincia

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Nome e cognome del contatto di emergenza

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Relazione con il paziente

Numero di telefono

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Indirizzo di posta elettronica

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Tipo di trattamento o procedura

Struttura o reparto

Data prevista del trattamento

Date

Nome del medico o dell'operatore

First NameLast Name

Scopo e benefici attesi del trattamento

Alternative spiegate al paziente

Confermo di aver ricevuto e compreso le informazioni sul trattamento

Confermo di aver avuto la possibilità di fare domande e ricevere risposte soddisfacenti

Confermo che le spiegazioni ricevute sono state chiare e comprensibili

Confermo di essere consapevole dei benefici e dei possibili disagi del trattamento

Confermo di accettare volontariamente il trattamento proposto

Confermo di sapere che posso revocare il consenso prima dell’inizio del trattamento

Lingua preferita

Necessità di interprete

Modalità di contatto preferita

Istruzioni aggiuntive del paziente

Note

Dichiarante

Firma elettronica

Data di compilazione

Date

Nome e qualifica della persona che ha presentato le informazioni

First NameLast Name

Modulo di consenso informato del paziente

Dati del paziente

Contatto e rappresentante autorizzato

Informazioni sul trattamento

Conferme del paziente

Preferenze e comunicazioni

Dichiarazioni finali e firma