• Modulo di segnalazione di infortunio e incidente

    Compila questo modulo per segnalare in modo chiaro un infortunio, un incidente o un quasi incidente e fornire tutte le informazioni utili alla gestione interna dell’evento.

  • Dati della segnalazione

  • Format: (000) 000-0000.
  • Data dell’evento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Ora dell’evento*

  • Descrizione dell’evento

  • Tipologia di evento*
  • Fattori che hanno contribuito
  • L’evento ha interrotto il lavoro o l’attività?*

  • Persone coinvolte e testimoni

  • Format: (000) 000-0000.
  • Ruolo rispetto all’evento*

  • Conseguenze e azioni immediate

  • Sono presenti lesioni visibili?*
  • È stato necessario un primo intervento?*
  • Trasferimento a struttura sanitaria avvenuto?
  • Misure di messa in sicurezza adottate
  • È stata effettuata la segnalazione al responsabile?*
  • Attrezzature o aree coinvolte

  • Documentazione aggiuntiva

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