Modulo di registrazione del paziente in clinica
Compila questo modulo per registrare un nuovo paziente in clinica e raccogliere le informazioni necessarie all’accettazione, ai contatti e alla gestione amministrativa.
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Preferenza di contatto in caso di emergenza
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Telefono
SMS
Email
Qualsiasi disponibile
Informazioni amministrative e assistenziali
Medico di riferimento / struttura esterna
Motivo della registrazione
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Prima visita
Controllo
Seconda opinione
Prestazione specialistica
Altro
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Français
Deutsch
Altro
Necessità di assistenza o accessibilità
Nessuna
Supporto per mobilità
Supporto visivo
Supporto uditivo
Accompagnamento in struttura
Altro
Consenso ai canali di comunicazione interna
Telefono
Posta elettronica
Messaggistica interna della struttura
Note aggiuntive
Verifica amministrativa interna
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