• Modulo di consenso informato per intervento chirurgico

    Compila questo modulo per confermare di aver ricevuto e compreso le informazioni sull’intervento, sui possibili rischi, sulle alternative e sul consenso alle procedure correlate.

  • Anagrafica e contatti

  • Data di nascita*
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  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni sull’intervento

  • Data prevista dell'intervento*
     - -
  • Desidera una spiegazione aggiuntiva prima di firmare?

  • Stato di salute e precedenti rilevanti

  • Sono presenti patologie rilevanti o croniche?*
  • Ha già effettuato interventi chirurgici in passato?*
  • Allergie note
  • Assume terapie o farmaci in corso?*
  • È in gravidanza o in allattamento, se pertinente?
  • Sono presenti protesi o dispositivi impiantati?*

  • Consenso alle informazioni e ai rischi

  • Consensi operativi e preferenze

  • Consenso a anestesia o sedazione, se necessaria*
  • Autorizzazione a procedure aggiuntive necessarie in urgenza*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Autorizzazione alla comunicazione di informazioni operative alla persona indicata*

  • Dichiarazioni finali e firma

  • Dichiaro di aver compreso le informazioni ricevute e di prestare il consenso in modo libero e volontario*
  • Confermo di aver potuto porre domande e di aver ricevuto risposte soddisfacenti*
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