Modulo di liberatoria per la privacy
Compila questo modulo per richiedere o concedere una liberatoria sulla privacy in italiano, con dati di contatto, dettagli di autorizzazione e conferma finale.
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Coniuge o familiare
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Delegato
Altro
Dati della persona interessata e consenso
Nome e cognome della persona interessata
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Il consenso è prestato per
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Per me stesso
Per un minore
Per altra persona autorizzata
Breve descrizione della richiesta di liberatoria sulla privacy
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Finalità e ambito di utilizzo dei dati
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Trattamento interno
Comunicazioni con soggetti autorizzati
Pubblicazione su canali digitali
Archiviazione documentale
Altro
Conferma di lettura e accettazione dell’informativa
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Dichiaro di aver letto l’informativa sulla privacy
Accetto il trattamento dei dati per le finalità indicate
Confermo di essere autorizzato a prestare il consenso per la persona interessata
Dettagli di autorizzazione
Data di inizio validità
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Data
Data di fine validità
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Tipo di utilizzo autorizzato
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Interno
Esterno
Promozionale
Archivio
Altro
Canali di utilizzo consentiti
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Stampa
Sito web
Social media
E-mail
Presentazioni
Materiale informativo
Altro
Limitazioni o esclusioni
Note aggiuntive dell’interessato
Consensi finali e conferma
Data della richiesta
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Conferma e accettazione finale
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Confermo l'accuratezza delle informazioni inserite
Dichiaro la volontà di concedere la liberatoria
Autorizzo la conservazione della richiesta ai fini amministrativi
Firma testuale di conferma
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Conferma finale prima dell'invio
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Confermo e desidero inviare la richiesta
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