Modulo di rinuncia all’iscrizione

Nome

Cognome

Indirizzo e-mail

example@example.com

Numero di telefono

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Indirizzo completo

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Città

Provincia

Codice postale

Nome dell’associazione

Numero o codice di tessera

Categoria di iscrizione

Data di iscrizione

Date

Ambito della richiesta

Motivo della rinuncia

Chiarimenti sul motivo (facoltativo)

Data desiderata di decorrenza

Date

Decorrenza della rinuncia

Richiede conferma scritta

Canale preferito per il riscontro

Interrompere anche le comunicazioni future dell’associazione

Conferma finale della volontà di rinunciare all’iscrizione

Accetto il trattamento dei dati personali limitatamente alla gestione della richiesta

Confermo di aver compreso che la rinuncia può comportare la perdita dell’accesso a servizi o vantaggi associativi

Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete

Nome e cognome della persona che firma

First NameLast Name

Luogo

Data

Date