Modulo di consenso alla depilazione con cera
Compila questo modulo per fornire il consenso informato al trattamento di depilazione con cera nel centro estetico.
Dati della persona e contesto del trattamento
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Indirizzo email
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Data di nascita
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Data del trattamento
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Nome del centro estetico o dell'operatore
*
Tipo di zona da depilare/trattare
*
Please Select
Viso
Ascelle
Braccia
Schiena
Petto
Addome
Gambe
Inguine
Schiena e spalle
Altro
Consenso informato e stato della pelle
Condizioni presenti nella zona da trattare
Nessuna
Irritazione
Arrossamento
Ferita/lesione
Scottatura
Sensibilità
Altro
Allergie o reazioni note
Nessuna
Cere
Resine
Profumi
Prodotti cosmetici
Altro
Uso recente di prodotti esfolianti o trattamenti aggressivi
No
Sì
Non so
Gravidanza o allattamento
Non pertinente
Sì
No
Preferisco non rispondere
Annotazioni aggiuntive sulla pelle o su eventuali precauzioni
Anamnesi estetica e avvertenze di sicurezza
Assunzione di farmaci o prodotti che aumentano la sensibilità cutanea
*
Sì
No
Precedenti reazioni avverse ai trattamenti di depilazione
*
Sì
No
Pelle molto sensibile
*
Sì
No
Tendenza a lividi o sanguinamento facile
*
Sì
No
Presenza di nei, verruche o altre aree da evitare
*
Sì
No
Indicazioni aggiuntive / osservazioni dell'operatore
Accettazione delle istruzioni pre e post trattamento
Confermo di aver ricevuto e compreso le istruzioni pre-trattamento
*
Sì
Confermo di mantenere la pelle pulita e asciutta prima del trattamento
*
Sì
Confermo di evitare sole intenso e prodotti irritanti prima e dopo il trattamento
*
Sì
Confermo di rispettare i tempi di attesa consigliati tra un trattamento e l’altro
*
Sì
Riconosco che possono comparire rossore temporaneo o sensibilità cutanea dopo il trattamento
*
Sì
Consenso finale e firma
Dichiarazione finale di consenso al trattamento
*
Confermo di aver letto e compreso le informazioni fornite e di acconsentire al trattamento con cera
Consenso alla registrazione interna dei dati del servizio
*
Acconsento
Non acconsento
Nome e cognome in stampatello
*
Firma autografa o firma digitale
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Data di sottoscrizione
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Mese
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Giorno
Anno
Data
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