Modulo di Segnalazione di Quasi Incidente
Compila questo modulo per segnalare un quasi incidente in modo dettagliato e contribuire a migliorare la sicurezza. Tutti i dati saranno trattati in modo confidenziale e utilizzati solo per l’analisi e la prevenzione.
Data dell’evento
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Mese
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Giorno
Anno
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Data
Ora Minuti
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PM
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Luogo dell’evento
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Ambiente in cui si è verificato il quasi incidente
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Interno (es. ufficio, magazzino)
Esterno (es. cortile, strada)
Area produttiva
Altro
Descrizione dettagliata dell’evento
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Tipologia di quasi incidente
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Please Select
Scivolamento o inciampo
Urto o impatto
Mancato funzionamento di attrezzature
Esposizione a sostanze pericolose
Altro
Persone coinvolte (senza dati identificativi, es. "collega", "ospite")
Condizioni meteorologiche o ambientali al momento dell’evento
Please Select
Sereno
Pioggia
Vento
Neve/Ghiaccio
Non applicabile/Non noto
Possibili cause del quasi incidente
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Conseguenze evitate grazie all’intervento o al caso
Misure adottate o suggerite per prevenire eventi simili
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Carica eventuali foto o documenti utili (opzionale)
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