Modulo di consenso medico per adulto

Nome

Cognome

Data di nascita

Date

Comune di residenza

Indirizzo di domicilio

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Numero di telefono

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Indirizzo di posta elettronica

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Contatto di emergenza - Nome e cognome

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Contatto di emergenza - Numero di telefono

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Relazione del contatto di emergenza

Ha compreso la procedura o il trattamento proposto?

Autorizza il trattamento sanitario proposto?

Ha potuto porre tutte le domande necessarie e ha ricevuto risposte chiare?

Allergie o intolleranze note

Condizioni mediche rilevanti

Farmaci assunti abitualmente

È attualmente in gravidanza o potrebbe esserlo, se pertinente al contesto?

Preferenze o limitazioni da comunicare al personale sanitario

Consente di essere contattato per eventuali chiarimenti sul consenso?

Conferma la volontà di procedere con il trattamento?

Nome e cognome del firmatario

First NameLast Name

Luogo della firma

Data della firma

Date

Conferma della veridicità delle informazioni inserite

Firma elettronica