Modulo di segnalazione incidenti ospiti
Compila questo modulo per segnalare un incidente che coinvolge un ospite o un visitatore e per raccogliere le informazioni utili alla gestione interna.
Dati della segnalazione
Data dell'incidente
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Ora dell'incidente
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Luogo preciso dell'incidente
Nome della struttura o dell'area
Nome e cognome del segnalante
First Name
Last Name
Ruolo del segnalante
Recapito di contatto
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Format: (000) 000-0000.
Livello di urgenza
Basso
Medio
Alto
Critico
Descrizione sintetica dell'evento
*
Dettagli dell’ospite e dell’incidente
Tipo di ospite o visitatore
*
Please Select
Ospite registrato
Visitatore occasionale
Fornitore/esterno
Parente/accompagnatore
Altro
La persona coinvolta è un ospite registrato o un visitatore occasionale?
*
Ospite registrato
Visitatore occasionale
Non applicabile
Altro
Descrizione dell’incidente
*
Categoria dell’evento
*
Please Select
Caduta
Malore
Danno a beni
Comportamento problematico
Smarrimento di oggetti
Altro
Specificare la categoria ‘Altro’
Persone coinvolte
*
Eventuali testimoni
Conseguenze visibili
Nessuna evidente
Dolore riferito
Ferita lieve
Ferita moderata
Ferita grave
Danni a beni
Stato confusionale
Altro
È stata richiesta assistenza?
*
Sì
No
Dettagli dell’assistenza richiesta
Azioni intraprese e follow-up
Azioni già eseguite
*
Assistenza immediata fornita
Area messa in sicurezza
Personale informato
Servizio di manutenzione attivato
Contatti esterni avvisati
Altro
Personale informato
Responsabile di turno
Direzione
Sicurezza
Manutenzione
Reception
Altro
È necessario contattare un responsabile o il cliente?
*
Sì, responsabile
Sì, cliente
Sì, entrambi
No
Richiesta di follow-up
*
Nessun follow-up necessario
Sì, entro 24 ore
Sì, entro 48 ore
Sì, entro 7 giorni
Priorità di intervento
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Urgente
10
1 is Bassa, 10 is Urgente
Note aggiuntive
Foto o allegati dell’incidente
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