Rinuncia per salone abbronzatura
Modulo in italiano per raccogliere i consensi e le informazioni necessarie prima dell’uso dell’abbronzatura in salone, con attenzione alla sicurezza e all’idoneità della persona.
Dati della persona
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
*
example@example.com
Valutazione di idoneità all’abbronzatura
Confermo di non avere condizioni di salute che sconsigliano l’uso del solarium/lettino abbronzante
*
Sì
No
Non so
Indicare eventuali allergie o sensibilità cutanea rilevante
Presenza di arrossamenti, ferite, ustioni, irritazioni o lesioni cutanee attuali
*
Arrossamenti
Ferite
Ustioni
Irritazioni
Lesioni cutanee
Nessuna delle precedenti
Hai già avuto esperienza con l’abbronzatura?
*
Sì, spesso
Sì, occasionalmente
No, mai
Preferisco non indicarlo
Tipo di pelle o livello di sensibilità al sole
*
Please Select
Molto chiara e molto sensibile
Chiara e sensibile
Media
Scura
Non so
Altro
Prodotti, trattamenti e farmaci recenti
Negli ultimi 14 giorni ha utilizzato uno o più dei seguenti prodotti o trattamenti?
*
Esfolianti
Depilatori
Peeling chimici
Prodotti cosmetici intensivi
Nessuno di questi
Altro
Ha applicato creme, gel o altre sostanze che possono aumentare la sensibilità della pelle alla luce?
*
Sì, sulla viso
Sì, sul corpo
Sì, su entrambe le aree
No
Non so
Altro
Negli ultimi 30 giorni ha assunto farmaci o utilizzato prodotti che possono rendere la pelle più sensibile al sole?
*
Sì, prescritti da un medico
Sì, acquistati senza prescrizione
Sì, entrambi
No
Non so
Altro
Ha ricevuto consigli specifici da un medico o da un altro professionista prima dell'uso di prodotti, trattamenti o farmaci sopra indicati?
*
Sì
No
Non ricordo
Non applicabile
Consenso e sicurezza
Accetto di seguire le istruzioni del salone
*
Sì, accetto
Confermo di aver compreso i limiti di durata e le raccomandazioni di sicurezza
*
Sì, confermo
Consenso informato all’uso delle apparecchiature di abbronzatura
*
Sì, do il consenso
Firma o nome digitato
*
Invia modulo
Should be Empty: