• Modulo di Screening Vista e Udito

    Compila questo modulo per facilitare uno screening pratico e inclusivo della vista e dell’udito. I dati raccolti servono esclusivamente a fini di prevenzione e supporto.
  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Contesto di screening*
  • Hai difficoltà a vedere da lontano?*
  • Hai difficoltà a vedere da vicino?*
  • Utilizzi attualmente occhiali o lenti a contatto?*
  • Hai difficoltà a sentire le conversazioni in ambienti rumorosi?*
  • Utilizzi apparecchi acustici?*
  • Hai notato cambiamenti recenti nella vista o nell’udito?*
  • Should be Empty:
Seleziona il tema: