Modulo cliente di ipnoterapia
Compila questo modulo per condividere le informazioni essenziali prima del percorso di ipnoterapia. Tutto il contenuto è in italiano e pensato per l’accoglienza del cliente in modo professionale e chiaro.
Dati personali e contatto
Nome e cognome
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First Name
Last Name
Indirizzo email
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example@example.com
Numero di telefono
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Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Città di residenza
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Modalità preferita di contatto
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Email
Telefono
WhatsApp
Altro
Motivo della richiesta e obiettivi
Motivo principale della richiesta
*
Gestione dell'ansia
Riduzione dello stress
Miglioramento del sonno
Gestione di abitudini indesiderate
Aumento della fiducia in sé
Superamento di una paura o fobia
Altro
Descrizione del problema o della difficoltà
*
Obiettivi che desidera raggiungere
*
Da quanto tempo il tema è presente?
*
Please Select
Da meno di 1 mese
Da 1 a 3 mesi
Da 3 a 6 mesi
Da 6 mesi a 1 anno
Da più di 1 anno
Non saprei
Altro
Esperienze precedenti e preferenze
Hai già avuto esperienze precedenti con l’ipnosi o percorsi di benessere simili?
*
Sì, con ipnosi
Sì, con percorsi di benessere/relax
No
Preferisco non rispondere
Preferenza per il giorno dell’appuntamento
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Modalità preferita dell’incontro
*
In presenza
A distanza
Indifferente
Note utili per l’organizzazione
Informazioni utili e conferma
Eventuali altre informazioni utili da comunicare al professionista
Confermo che le informazioni fornite sono corrette e comprendo che questo modulo ha finalità esclusivamente informative
*
Confermo
Autorizzo un eventuale contatto per la risposta alla mia richiesta
Sì
Invia modulo
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