Liberatoria per Laminazione e Tintura Sopracciglia
Modulo di consenso informato per la tutela del cliente e dell’operatore nel trattamento estetico di laminazione e tintura sopracciglia.
Nome e cognome del cliente
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Nome
Cognome
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
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esempio@esempio.com
Dichiaro di aver compreso la natura, le modalità e gli obiettivi del trattamento di laminazione e tintura sopracciglia, e di aver avuto modo di porre domande all’operatore.
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Sì, confermo
Hai mai avuto allergie o sensibilità note a prodotti cosmetici per sopracciglia?
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No
Sì (specificare quali)
Se hai risposto Sì, indica a quali prodotti sei allergico o sensibile
Hai condizioni della pelle o degli occhi rilevanti (es. dermatiti, infezioni, congiuntiviti)?
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No
Sì (specificare)
Se hai risposto Sì, descrivi le condizioni
Hai utilizzato recentemente prodotti o effettuato trattamenti sulle sopracciglia (es. henné, tinta, permanente, altri)?
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No
Sì (specificare quali e quando)
Se hai risposto Sì, specifica quali trattamenti o prodotti e quando sono stati effettuati
Dichiaro di aver ricevuto e compreso tutte le istruzioni pre e post trattamento fornite dall’operatore.
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Sì, confermo
Autorizzo l’operatore a procedere con il trattamento di laminazione e tintura sopracciglia.
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Sì, autorizzo
Accetto i possibili rischi minori o effetti temporanei (es. arrossamenti, prurito, lieve gonfiore) correlati al trattamento.
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Sì, accetto
Contatto di emergenza (nome e numero di telefono)
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Data di compilazione
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Firma del cliente
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