Modulo di rinuncia all’epatite B
Compila questo modulo per dichiarare la tua rinuncia al vaccino contro l’epatite B e registrare le informazioni necessarie in modo chiaro e completamente in italiano.
Dati della persona e contesto
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Data di nascita
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Sesso
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Femmina
Maschio
Altro
Preferisco non specificare
Ruolo lavorativo o professionale
*
Please Select
Medico
Infermiere/a
Operatore sociosanitario
Tecnico di laboratorio
Studente
Amministrativo
Altro
Reparto o contesto di utilizzo
*
Please Select
Ospedale
Ambulatorio
Laboratorio
Medicina del lavoro
Centro vaccinale
RSA/Struttura residenziale
Università /Scuola
Altro
Azienda o organizzazione
*
Recapito email
*
esempio@esempio.com
Recapito telefonico
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Città e provincia
*
Dichiarazione di rinuncia e motivazioni
Dichiaro di rinunciare al vaccino contro l’epatite B
*
Sì
Motivo principale della rinuncia
*
Please Select
Preferenza personale
Rinvio della vaccinazione
Dubbi sulla necessitÃ
Precedente esperienza negativa
Motivi religiosi o filosofici
Altro
Eventuali allergie o controindicazioni dichiarate
Note aggiuntive
Confermo di aver ricevuto informazioni chiare e comprensibili sull’argomento
*
Sì
Conferma finale prima dell’invio
*
Confermo la rinuncia
Annulla e rivedi la dichiarazione
Consenso alla presa visione e dichiarazioni finali
Confermo di aver letto e compreso le informazioni fornite
*
Sì
Confermo che la mia volontà di rinunciare è libera e consapevole
*
Sì
Autorizzo un eventuale contatto per chiarimenti
*
Sì
No
Data di compilazione
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Nome e cognome in attestazione finale
*
Nome
Cognome
Conferma conclusiva di presa visione e accettazione
*
Confermo
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