Modulo di consenso informato per antidepressivi
Compila questo modulo per fornire il consenso informato all’inizio di una terapia con antidepressivi. Le informazioni servono a raccogliere dati clinici essenziali, verificare la comprensione del trattamento e registrare l’accettazione finale.
Dati del paziente
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sesso o genere
Donna
Uomo
Non binario
Preferisco non specificare
Altro
Indirizzo email
example@example.com
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Comune o città di residenza
*
Informazioni cliniche preliminari
Motivo della prescrizione o del trattamento
*
Sintomi attuali
*
Diagnosi già ricevute, se presenti
Allergie a farmaci o sostanze
Farmaci attualmente assunti
*
Precedenti terapie con antidepressivi e relativi effetti o reazioni avverse
Condizioni e situazioni rilevanti
È attualmente in gravidanza?
Sì
No
Non so
Preferisco non rispondere
Sta allattando al seno?
Sì
No
Non so
Preferisco non rispondere
Ha intenzione di cercare una gravidanza nei prossimi mesi?
Sì
No
Non so
Preferisco non rispondere
Sono presenti condizioni o situazioni rilevanti per la sicurezza del trattamento?
Disturbi cardiaci
Epilessia o convulsioni
Glaucoma
Problemi epatici
Problemi renali
Disturbi tiroidei
Diabete
Disturbi bipolari
Nessuna delle precedenti
Altra condizione rilevante
È già in corso assistenza o supervisione clinica per questa situazione?
Sì, con il mio medico curante
Sì, con uno specialista
Sì, con altro professionista sanitario
No
Non so
Preferisco non rispondere
Conferma di comprensione e consenso
Ho ricevuto spiegazioni sul trattamento con antidepressivi
*
Sì
Ho compreso i benefici attesi della terapia
*
Sì
Ho compreso i possibili effetti indesiderati, i tempi di comparsa dei benefici, la necessità di monitoraggio e la possibilità di modifiche della terapia
*
Sì
Domande o chiarimenti del paziente
Confermo il mio consenso informato al trattamento
*
Confermo
Non confermo
Firma e accettazione finale
Nome e cognome del firmatario
*
First Name
Last Name
Data della firma
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Firma manuale o elettronica
*
Conferma finale delle informazioni fornite
*
Confermo che le informazioni fornite sono accurate e complete
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