Modulo di esonero per teleassistenza sanitaria
Compila questo modulo per confermare la tua comprensione e accettazione dell’assistenza sanitaria da remoto e per fornire le informazioni necessarie all’erogazione del servizio in italiano.
Dati del richiedente
Nome e cognome del richiedente
*
Nome
Cognome
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Città o comune di residenza
*
Relazione con il paziente
*
Please Select
Paziente stesso
Familiare
Tutore legale
Persona autorizzata
Altro
Informazioni sul paziente e sul servizio
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Lingua preferita per la comunicazione
Please Select
Italiano
Inglese
Francese
Spagnolo
Tedesco
Arabo
Altra
Tipo di assistenza da remoto richiesta o ricevuta
*
Visita di controllo
Consulenza generale
Supporto tecnico
Monitoraggio periodico
Altro
Il paziente è minorenne?
*
Sì
No
Consenso all’assistenza da remoto
Confermo di aver compreso i limiti della consulenza a distanza
*
Sì
Accetto che possano verificarsi difficoltà tecniche o di comunicazione
*
Sì
Sono consapevole che potrebbe essermi consigliato un contatto o una visita in presenza se necessario
*
Sì
Autorizzo a procedere con l’assistenza sanitaria a distanza
*
Sì
Accettazione finale del consenso all’assistenza da remoto
*
Accetto
Preparazione tecnica e contatti di emergenza
Disponibilità di dispositivo con videocamera e microfono
*
Sì
No
Tipo di connessione o accesso a internet disponibile
*
Wi‑Fi
Dati mobili
Connessione cablata
Accesso tramite rete aziendale/strutturale
Altro
Fascia oraria preferita per il contatto
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Presenza di una persona di supporto durante la sessione, se necessaria
Sì
No
Da concordare
Contatto per urgenze durante la sessione
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Dichiarazioni finali e firma
Conferma finale delle dichiarazioni rese
*
Confermo che le informazioni fornite sono veritiere e complete
Presa visione e comprensione del modulo
*
Dichiaro di aver letto e compreso il contenuto del modulo
Consenso all’uso delle informazioni per organizzare l’assistenza da remoto
*
Acconsento all’utilizzo delle informazioni necessarie in termini semplici e non tecnici
Firma
*
Data di compilazione
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
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