Modulo di segnalazione esposizione
Compila questo modulo per segnalare un’esposizione e raccogliere le informazioni necessarie alla gestione interna della situazione.
Dati della segnalazione
Tipo di esposizione
*
Please Select
Chimica
Biologica
Fisica
Ergonomica
Altro
Data e ora dell’evento
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell’esposizione
*
Reparto o area coinvolta
Descrizione sintetica dell’evento
*
Livello di urgenza
*
Bassa
Media
Alta
Critica
Esposizione
*
Attuale
Già conclusa
Dettagli dell’esposizione
Sostanza, agente o fonte di esposizione
*
Please Select
Sostanza chimica
Fumo/Vapori
Polveri
Gas
Liquido
Superficie contaminata
Rumore
Radiazioni
Temperatura estrema
Agente biologico
Altro
Modalità di esposizione
*
Inalazione
Contatto cutaneo
Contatto oculare
Ingestione accidentale
Iniezione/Puntura
Esposizione ambientale
Esposizione da processo
Altro
Durata stimata dell’esposizione
Frequenza dell’esposizione
Please Select
Singolo evento
Occasionale
Ripetuta nel turno
Giornaliera
Continua
Non determinabile
Persone potenzialmente coinvolte
Solo il segnalante
Altri operatori presenti
Visitatori/terzi
Squadra di turno
Addetti manutenzione
Altro
Misure immediate già adottate
Interruzione attività
Allontanamento area
Ventilazione/areazione
Uso DPI aggiuntivi
Isolamento della fonte
Bonifica/pulizia
Segnalazione al supervisore
Attivazione procedura interna
Altro
Sintomi o effetti osservati
Responsabili o referenti interni informati
*
Sì
No
In corso
Azioni di follow-up
Azioni richieste dopo la segnalazione
*
Valutazione interna
Intervento correttivo
Bonifica o contenimento
Controllo medico o tecnico
Conferma della comunicazione effettuata
Altro
Priorità di intervento
*
Alta
Media
Bassa
Consenso a essere ricontattati per chiarimenti
Sì
No
Note aggiuntive
Invio della segnalazione
*
Invia segnalazione
Invia segnalazione
Should be Empty: