Modulo per cartella clinica e consenso
Compila questo modulo per fornire i tuoi dati di contatto, alcune informazioni cliniche di base e il consenso necessario alla gestione della cartella clinica.
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Dominican Republic
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Informazioni cliniche di base
Motivo della visita o della richiesta
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Visita di controllo
Sintomi nuovi
Follow-up
Richiesta certificazione
Rinnovo terapia
Altro
Sintomi principali
Allergie note
Nessuna nota
Farmaci
Alimenti
Lattice
Pollini
Peli di animali
Altro
Farmaci attualmente assunti
Patologie pregresse rilevanti
Nessuna nota
Ipertensione
Diabete
Asma
Malattie cardiache
Patologie tiroidee
Patologie renali
Altro
Note cliniche aggiuntive
Consenso informato e dichiarazioni
Presa visione delle informazioni fornite
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Confermo di aver letto e compreso le informazioni fornite
Consenso al trattamento dei dati per finalità sanitarie interne
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Acconsento al trattamento dei miei dati per finalità sanitarie interne
Consenso alla condivisione con personale autorizzato
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Acconsento alla condivisione delle informazioni con personale autorizzato
Conferma di veridicità delle informazioni inserite
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Dichiaro che le informazioni inserite sono veritiere e complete
Firma o conferma finale
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