Modulo di richiesta di autorizzazione cardiologica
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Richiesta clinica e motivazione
Motivo della richiesta di autorizzazione cardiologica
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Contesto della richiesta
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Visita specialistica
Intervento/procedura
Attività sportiva
Controllo pre-competitivo
Altro
Data prevista dell'appuntamento o della procedura
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Month
 -
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Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Grado di urgenza
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Normale
Urgente
Molto urgente
Osservazioni utili alla valutazione
Informazioni sanitarie pertinenti
Sintomi generali riferiti
Affaticamento
Fiato corto
Palpitazioni
Dolore o fastidio al petto
Capogiri
Svenimenti
Gonfiore alle caviglie
Nessuno
Altro
Sono stati eseguiti controlli cardiologici precedenti?
Sì
No
Non lo so
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Situazione attuale rispetto a cure o visita specialistica
Già in trattamento
In attesa di visita specialistica
Entrambe
Nessuna delle precedenti
Non lo so
Consensi e recapito per il ricontatto
Consento di essere contattato per chiarimenti o integrazioni alla richiesta
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Sì
Canale preferito per il ricontatto
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Telefono
Elettronica
Confermo che le informazioni fornite sono veritiere e complete
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