Modulo di reclamo medico
Compila questo modulo per segnalare un problema o un disservizio medico e fornire tutte le informazioni utili per la presa in carico. Tutto il contenuto è in italiano.
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Dettagli del reclamo medico
Tipo di problema o reclamo
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Errore nella cura
Ritardo nella prestazione
Problemi di comunicazione
Disservizio organizzativo
Igiene e sicurezza
Farmaci o terapie
Altro
Struttura o reparto coinvolto
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Data dell’evento
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Ora approssimativa dell’evento
Ora Minuti
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PM
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Luogo specifico
Descrizione dettagliata di ciò che è accaduto
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Sintomi o conseguenze osservate
Il problema è ancora in corso?
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Sì
No
Persone coinvolte e prove disponibili
Nome del paziente (se diverso dal segnalante)
Nome
Cognome
Sono presenti testimoni?
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Sì
No
Nome o ruolo dei testimoni
Documenti o prove disponibili
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Autorizza il contatto per chiarimenti?
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Sì
No
Azioni già intraprese e richiesta di seguito
Azioni già intraprese per risolvere il problema
La struttura è già stata contattata?
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Sì
No
Esito dell'ultimo contatto
Livello di urgenza percepito
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Bassa
Media
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Molto alta
Tipo di risposta o intervento desiderato
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