Modulo di consenso alla terapia endovenosa
Compila questo modulo per fornire le informazioni necessarie alla valutazione e al consenso informato per la terapia endovenosa.
Informazioni personali
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Femmina
Maschio
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Altro
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Stato di salute e idoneitÃ
Le tue condizioni di salute generali sono attualmente stabili?
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Sì
No
Non so
Hai febbre o un'infezione in corso?
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Sì
No
Non so
Se pertinente, sei in gravidanza o stai allattando?
Sì
No
Non applicabile
Hai mai avuto una reazione avversa a un trattamento endovenoso precedente?
Sì
No
Non so
Seleziona eventuali condizioni dichiarate
Tendenza a svenimenti
Allergie dichiarate
Nessuna delle precedenti
Esperienza e preferenze sulla terapia
Hai già effettuato in passato una terapia endovenosa?
*
Sì
No
Non ricordo
Motivazione della richiesta
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Obiettivo del trattamento
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Please Select
Benessere generale
Recupero da stanchezza
Supporto all'idratazione
Integrazione vitaminica
Altro
Preferenza sulla sede di somministrazione
Clinica
A domicilio
Indifferente
Altro
Fascia oraria preferita
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Weekend
Flessibile
Note o richieste speciali per il personale
Conferme e consenso finale
Confermo di aver letto e compreso le informazioni fornite
*
Sì
Confermo di aver avuto la possibilità di porre domande
*
Sì
Autorizzo la valutazione e, se ritenuto idoneo dal personale, il trattamento
*
Sì
Firma elettronica / dichiarazione finale del compilatore
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